La Demencia varia segun la cultura

Introducción

Los síntomas conductuales y psicológicos relacionados con la demencia se conocen desde la primera descripción de la enfermedad de Alzheimer llevada a cabo en 1906. La prevalencia estimada de estos síntomas es muy variada debido a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, al tipo de demencia y a la definición de los “síntomas conductuales y psicológicos relacionados con la demencia”. De acuerdo con lo informado en la mayoría de los estudios, del 80% a 90% de los pacientes con demencia presentan trastornos conductuales. En la enfermedad de Alzheimer y en la demencia vascular los patrones de lesión son diferentes, lo cual resulta en un curso y presentación particulares para cada entidad.

Los síntomas conductuales y psicológicos relacionados con la demencia pueden variar según las diferentes culturas. De acuerdo con lo informado en trabajos efectuados en la India, los índices de prevalencia de estos síntomas resultarían elevados en esa población, similares a los provenientes de la mayoría de los estudios occidentales. Además, serían los más angustiantes y difíciles de manejar, según lo informado por los cuidadores de los pacientes.

Pacientes y métodos

El presente estudio se llevó a cabo en una comunidad urbana de la India. En total, se evaluaron 69 pacientes que reunían los criterios diagnósticos para demencia incluidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). El deterioro cognitivo se evaluó de manera objetiva mediante el Hindi Mental State Examination (HMSE), una versión del Mini Mental State Examination aplicable a la población india. Mediante una entrevista clínica efectuada al paciente y a su cuidador principal se valoraron los problemas conductuales. Se aplicó la escala Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease (BEHAV-AD) para evaluar las alteraciones psicológicas y conductuales y la gravedad de la demencia.

De los 69 pacientes, 30 tenían enfermedad de Alzheimer, 29 recibieron el diagnóstico de demencia vascular y, el resto, de demencia con cuerpos de Lewy, enfermedad de Parkinson y demencia secundaria a infecciones, entre otros. El diagnóstico diferencial se llevó a cabo mediante el Hachinsky’s Index y se confirmó con técnicas de diagnóstico por imágenes. Solamente fueron incluidos los sujetos con enfermedad de Alzheimer o demencia vascular. Ninguno de los participantes del estudio tenía antecedentes de tratamiento farmacológico o no farmacológico.

Resultados

La edad promedió 62.3 años en el grupo de pacientes con demencia vascular y 67.4 años en aquellos con enfermedad de Alzheimer, por lo cual las diferencias no fueron significativas. Los grupos fueron similares en cuanto a distribución por sexo. La puntuación media en el HMSE fue de 15.1 para los pacientes con enfermedad de Alzheimer y de 14.3 para el grupo restante. Una vez más, la diferencia no fue estadísticamente significativa. En la escala BEHAV-AD, las puntuaciones para las alucinaciones, las alteraciones en las actividades, la agresión y las alteraciones del sueño se correlacionaron de manera negativa con la puntuación total del HMSE. En este aspecto, sólo para las alteraciones del sueño los valores fueron estadísticamente significativos, lo cual indica que a medida que se presenta el deterioro cognitivo éstas empeorarían en forma significativa.

La correlación entre los delirios, la depresión, la ansiedad y las fobias y el puntaje del HMSE fue positiva. Esto sugiere que la mejoría de estos síntomas se produciría a medida que la gravedad del cuadro demencial se incrementa. El nivel de angustia del cuidador se correlacionó de manera positiva con las alucinaciones. Con respecto a los demás síntomas, la correlación fue altamente significativa, excepto para la depresión. Esto sugiere que todos los trastornos conductuales ocasionarían una gran angustia para el cuidador.

Se compararon los síntomas conductuales entre los 2 grupos. En la escala BEHAV-AD el puntaje medio fue 13.7 para los pacientes con enfermedad de Alzheimer y 8 para aquellos con demencia vascular, y la diferencia fue estadísticamente significativa. También se hallaron diferencias de significación estadística en las alucinaciones, los delirios, la ansiedad, las fobias y el nivel de angustia del cuidador. Las puntuaciones fueron mayores para los pacientes con enfermedad de Alzheimer. En cuanto a los delirios, estos últimos obtuvieron un puntaje más elevado en lo que se refiere a la paranoia, la desconfianza y las alucinaciones auditivas y visuales.

Discusión

A medida que progresa el cuadro, el deterioro cognitivo se relaciona con cambios en los síntomas conductuales y psicológicos relacionados con la demencia. En general, la agresión y la divagación empeorarían, mientras que los delirios, las alucinaciones y la depresión mejorarían. Se sugirió que el nivel de integridad cognitiva y emocional que se necesita para generar y mantener las alucinaciones y las características depresivas se pierde en los estadios más avanzados de la enfermedad.

En este estudio se observó una relación entre el empeoramiento cognitivo y las alteraciones en la actividad, las alucinaciones, la agitación y los trastornos del sueño. No obstante, los delirios, las alteraciones afectivas, la ansiedad y las fobias mejoraron a medida que el deterioro cognitivo se acentuó. Como posible explicación se mencionan las alteraciones del ritmo circadiano.

Del 30% a 50% de los pacientes con enfermedad del Alzheimer informaron alucinaciones y delirios. En un estudio se comunicó que la frecuencia de delirio de persecución en la demencia por infarto cerebral múltiple sería mayor en comparación con la enfermedad de Alzheimer. No obstante, en ese trabajo los pacientes con esta última enfermedad presentaban un deterioro cognitivo más grave en comparación con aquellos con demencia por infarto cerebral múltiple. En una investigación anterior efectuada en una población de la India solamente se informaron alucinaciones simples o de persecución entre los sujetos que padecían enfermedad de Alzheimer.

De acuerdo con los resultados del presente estudio, la incidencia de delirios y alucinaciones entre los pacientes con enfermedad de Alzheimer sería significativamente superior en comparación con aquellos con demencia vascular. En lo que se refiere a la enfermedad de Alzheimer, los delirios de tinte paranoico fueron interpretados como una respuesta adaptativa ante el deterioro cognitivo y la disminución en la habilidad para concebir e interpretar la realidad de manera apropiada. Se informó una frecuencia elevada de alucinaciones tanto en los pacientes con esta enfermedad como en otros tipos de demencias. Entre los primeros, las alucinaciones visuales son más frecuentes en comparación con las auditivas; no obstante, en este estudio, la frecuencia de estas últimas fue más elevada.

Entre los síntomas conductuales y psicológicos relacionados con la demencia, la agresión y las alteraciones de la actividad son los más comunes. Se sugirió que los individuos con enfermedad de Alzheimer muestran una frecuencia más elevada de agresión. En el presente estudio no se hallaron diferencias significativas en la agresión o en la alteración de las actividades entre los 2 grupos. El aumento de la sintomatología observada en los pacientes con enfermedad de Alzheimer se debería a la elevada frecuencia de alucinaciones y delirios y al mayor deterioro en el funcionamiento de los sistemas colinérgicos y serotoninérgicos en comparación con el grupo con demencia vascular.

En lo que se refiere a los índices de prevalencia de depresión en los diferentes tipos de demencia, los resultados no son concluyentes. Se informó una frecuencia elevada de depresión en la enfermedad de Alzheimer en comparación con otros tipos de demencia. No obstante, también se sugirió lo contrario. La depresión en los pacientes con enfermedad de Alzheimer sería producto de una disfunción en la neurotransmisión relacionada con el proceso patológico subyacente. También influiría el reconocimiento del deterioro cognitivo por parte del propio paciente.

No se detectaron diferencias entre los 2 grupos en los síntomas depresivos; sin embargo, los sujetos con enfermedad de Alzheimer exhibieron un mayor nivel de ansiedad y de fobias. En los pacientes con demencia vascular, la pérdida repentina de habilidades podría resultar en un aumento de la incidencia de ansiedad. Con respecto a la angustia de los cuidadores, se halló un nivel significativamente más elevado en relación con los pacientes con enfermedad de Alzheimer en comparación con aquellos con diagnóstico de demencia vascular. Este hecho probablemente se deba a la elevada frecuencia de trastornos de la conducta. Se informó que los trastornos de la conducta no cognitivos, en particular la agresión, son los principales responsables de la angustia mencionada.

De acuerdo con lo informado en un estudio epidemiológico efectuado en la población urbana de la India, la prevalencia de demencia sería de 0.43% entre las personas de 40 años o mayores y de 2.44% en aquellos de 65 años o más. La mejoría en la atención y la disminución de los índices de mortalidad producen un aumento en la prevalencia de la enfermedad. En los países en vías de desarrollo, como la India, el acceso a los centros de atención de los sujetos con demencia es escaso, y el problema del manejo adecuado de estos pacientes se exacerba por la presencia de los trastornos de la conducta.

Los síntomas afectivos o psicóticos aislados complican la enfermedad de Alzheimer con una frecuencia doble o triple en comparación con los trastornos psiquiátricos como la depresión o la esquizofrenia. La comprensión en detalle de la naturaleza y el curso de los síntomas psicológicos y conductuales relacionados con la demencia es útil para planificar de manera adecuada el tratamiento, en especial en lo que se refiere a las estrategias no farmacológicas.

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